Реконструктивные операции при опухолях головы и шеи

В настоящее время при лечении злокачественных опухолей головы и шеи общепринятым является комбинированный метод. Он включает в себя лучевую терапию#, чаще всего выполняемую перед операцией, и хирургическое вмешательство. Анатомические особенности органов головы и шеи являются причиной того, что даже небольшие по объему новообразования вынуждают хирургов к проведению тяжелых деструктивных вмешательств. Большинство авторов при удалении злокачественных опухолей считают целесообразным выполнение одномоментных либо отсроченных на незначительное время реконструктивных операций. Применение для этих целей пластики стеблем Филатова имеет ряд существенных недостатков. С внедрением в клиническую практику кожно-жировых и кожно-мышечных лоскутов с осевым сосудистым рисунком принципы первичной пластики получили свое дальнейшее развитие. 

Немедленное восстановление формы и функции утраченного органа представляется идеальным вариантом в реконструктивной хирургии. Однако характер и качество восстановительных операций после удаления злокачественных опухолей определяют многие показатели, наиболее важные среди которых – размеры и конфигурация дефекта, доза ранее проведенной лучевой терапии и сроки от ее окончания до момента ре-конструктивной операции, локализация дефектов, пол, возраст, соматическое состояние больных. Несколько изменив предложенную проф. А.И. Неробеевым в 1988 г. классификацию дефектов, мы делим их на 4 категории – в зависимости от планирования одномоментной либо отсроченной операции: 

1. дефекты, немедленное закрытие которых обязательно по жизненным показаниям; 
2. дефекты, при которых восстановительные операции необходимы по функциональным и эс-тетическим показаниям, но могут быть отсрочены на некоторое время; 
3. дефекты, при которых восстановительные операции не обязательны, однако отсроченные операции могут являться методом выбора; 
4. дефекты, при которых восстановительные операции не обязательны и замещение дефекта может быть выполнено с помощью эктопротезирования. 

К первой категории относятся дефекты костей мозгового черепа с прилежащими мягкими тканями и поверхностных тканей в области боковых отделов шеи, сопровождающиеся обнажением основного сосудисто-нервного пучка. Возможность одномоментного закрытия дефекта кожножировыми или кожно-мышечными лоскутами позволяет расширить операбельность этой группы больных. Сюда относятся пациенты с распространенным раком языка, которым произведена его субтотальная резекция. 

Наиболее сложной задачей для хирурга является определение оптимального времени нача-ла восстановительных операций у пациентов второй категории. В пользу одномоментной пластики свидетельствует много факторов: быстрая реабилитация больного, отсутствие необходимости формирования оро- или фарингостомы. Однако к отказу от одномоментной операции чаще всего побуждают ослабленное состояние больных и сопутствующие заболевания. 

При замещении дефекта третьей категории, где операция является методом выбора, показания должны быть строго индивидуальными. Эту группу, в отличие от двух первых, составляют больные с разнообразными дефектами, преимущественно средней зоны лица. Одномоментная пластика при этом, с одной стороны, технически очень сложна, а нередко и невозможна, а с другой – нецелесообразна. 

Наконец, есть группа больных, у которых пластическая операция нецелесообразна. Это пациенты, страдающие распространенным раком верхней челюсти с поражением соседних структур, упорно рецидивирующим базальноклеточ-ным раком кожи носа, лица. У этой категории больных высока вероятность появления рецидивов в зоне операционной раны. Поэтому в этих случаях целесообразно использовать эктопротезы. Наш опыт показывает, что пациенты, пользующиеся в течение многих лет хорошо изготовленными протезами, в большинстве случаев не соглашаются на сложную многоэтапную реконструктивную операцию, косметический эффект от которой не всегда удовлетворяет больных. 

На основании собственного опыта, включаю-щего 1116 реконструктивных операций, выполненных за последние 25 лет, из которых 860 (77%) произведены одномоментно с удалением опухоли, нами выработаны показания к планированию первичных и отсроченных операций у больных с опухолями головы и шеи. 

Наиболее часто в нашей практике (55,6%) использовались кожно-мышечные лоскуты (КМЛ). Лоскуты с включением большой грудной мышцы (БГМ) составили 30% от всего пластического материала. И это не случайно, так как этот вид лоскута имеет выраженный сосудистый рисунок и наиболее целесообразен при замещении дефектов полости рта и ротоглотки. Вторым по частоте лоскутом был кожно-мышечный трансплантат, вклю-чающий грудино-ключично-сосцевидную мышцу (ГКСМ). Его частому применению способствовало то, что он расположен недалеко от зон дефекта, его выкраивание не представляет особых сложностей. Другие виды кожно-мышечных лоскутов с включением подкожной, трапециевидной, передних длинных мышц шеи применялись реже. 

Среди кожно-жировых лоскутов (КЖЛ), используемых в нашей практике, наиболее часто применялся носогубной лоскут на a. facialis, который незаменим для реконструкции тканей при органосохранных операциях в полости рта, когда надо укрыть сохраняемый фрагмент нижней челюсти. 

В группу «прочие» включены свободная кожная пластика, пластика лоскутом со слизистой оболочки щеки, замещение дефектов губы и носа и другие. 

Наибольшие трудности для восстановления тканей представляют комбинированные замещения дефектов, имеющие сообщения как с кожей лица и шеи, так и с полостью рта, ротоглоткой и пищеводом. Поэтому все чаще применяется соче-тание артериализированного лоскута, комбинированной пластики для устранения дефектов в области головы и шеи. Принципиально все они могут быть разделены на 2 вида: первичная пластика и отсроченная. 

В клинике опухолей головы и шеи РОНЦ им. 

Н.Н.Блохина РАМН комбинированная пластика с использованием двухКМЛ или КЖЛ выполнена в 150 случаях. Распространенность опухолевого процесса соответствовала III и IV стадиям. Все больные получили до операции лучевую терапию в дозе от 40 до 70 Гр. У 53 больных опухоли локализовались в средней зоне лица, у 70 больных 

– в нижней, у 27 – занимали область шеи. Прираспределении дефектов на зоны мы пользовались картой-схемой, разработанной проф. А.И.Неробеевым в 1988 г. КМЛ были использованы в 80 случаях (53,2%). При пластике средней зоны лица КМЛ использовались в 8 случаях, нижней зоны – в 53, глотки и шеи – в 19. 

КЖЛ применялись в 70 наблюдениях (48,8%), в основном при замещении средней зоны лица – 46 наблюдений, в 17 случаях замещался дефект нижней зоны лица и в 7 – дефекты глотки и пищевода. В 78 случаях была произведена первичная комбинированная пластика (51,9%). Чаще других применялся КМЛ с включе-нием БГМ. В двух случаях использовался КМЛ с включением ГКСМ. Отсроченная комбинированная пластика дефектов была произведена у 72 больных, что составляет 48,1%. Лоскут с включе-нием БГМ применялся у 48 больных. Как при пер-вичной комбинированной пластике, так и при отс-роченной МЛ в 56% случаев использовались при замещении дефектов нижней зоны лица, а КЖЛ 

– средней зоны лица (61,5%).

У 49 из 150 больных (33,3%) возникли разные осложнения: свищи, точечные оростомы, нагноения ран, которые к моменту выписки ликвидировались самостоятельно. Некрозы кожных сегментов лоскутов отмечены у 21 больного. Даже в случае тотальных некрозов кожного сегмента лоскута (13 наблюдений) мышца обеспечивала активное гранулирование в ране, которая заживала вторичным натяжением. 

Мы намеренно выделяем 2 вида пластики: первичную и отсроченную, являясь принципиальными сторонниками первичной пластики у онко-логических больных. Из 150 комбинированных операций отсроченная пластика выполнена у 72 (48,1%). Эти цифры отражают тяжелые дефекты и деформации, которые приходится замещать в данной группе пациентов. 

Таким образом, в настоящее время в арсенале хирургов, занимающихся лечением опухолей головы и шеи, имеется большой выбор пласти-ческого материала, оптимальное использование того или иного из них позволяет получить хорошие функциональные и косметические результаты, что приведет к быстрой реабилитации данной группы больных.

Вопросы, ответы, комментарии